個人情報

名前※

例）山田　太郎、Michel Jackson

メールアドレス※

普段ご使用のメールアドレスをご記入ください。

メールアドレス（確認用）※

種別名※

会員（事前登録費）　　13,000円
当日登録の場合は16,000円で現地現金決済のみとなります。

非会員（事前登録費）　16,000円
当日登録の場合は20,000円で現地現金決済のみとなります。

会員の博士・修士課程大学院生、初期・後期研修医（事前登録費）　　3,000円
当日登録の場合は5,000円で現地現金決済のみとなります。

非会員の博士・修士課程大学院生、初期・後期研修医（事前登録費）　5,000円
当日登録の場合は7,000円で現地現金決済のみとなります。

フリガナ※

• 
  例）ヤマダタロウ、マイケルジャクソン

会員番号※

• 
  非会員（一般・学生）は88、申請中の方は99とご記入ください。

性別※

男性
女性
無回答

属性※

会員（一般）
非会員（一般）
会員（学部学生、大学院生、若手研究者、研修医）
非会員（学部学生、大学院生、若手研究者、研修医）

住所

郵便番号※

例）634-8521

住所※

都道府県 市区町村　番地

所属※

TEL※

例：03-1234-5678（半角）

一般会員の方にお聞きします。
若手道場の審査員を、

してもよい
しない

懇親会（最終日）の参加希望※

参加する
わからない

これはあくまで参加者規模を把握するためのものです。開催の有無、その他詳細につきましては後日お知らせいたします。

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